دوستان با سلام

برنامه مرداد ماه

اساتید بیمارستان امام رضا(ع)

بیمارستان هاشمی نژاد

سال دو

سال یک

برنامه کلاسی

+ نوشته شده در  سه شنبه سی و یکم تیر 1393ساعت 15:56  توسط دکتر قرایی  | 

مرد 26 ساله پاکستانی با شکایت تب های متناوب از 4 هفته قبل و سرفه پروداکتیو به اورژانس آورده میشود. سه هفته قبل که به همین دلیل به پزشک مراجعه کرده بوده با تشخیص برونشیت تحت درمان با سفالکسین برا ی7 روز قرار گرفته بوده اما همچنان دچار تب، سرفه و طپش قلب گاهگاهی میشود. تنگی نفس و درد سینه را ذکر نمی کند. سابقه بیماری قبلی و مصرف دارو را ندارد. سیگار الکل و مواد مخدر مصرف نمیکند.

در معاینه فیزیکی:

دیسترس تنفسی خفیف دارد. T oral= 38     PR=108    RR=22     BP=110/70       02S=97%  room air

در سمع ریه تاکی پنه و کراکل در بازیلر دارد.

در سمع قلب تاکی کارد است و سوفل و صدای اضافی ندارد

معاینه شکم نرمال است

پوست تعریق دارد و راش و ضایعه پوستی ندارد

ادم محیطی ندارد

هوشیار و بیدار است و نقص فوکال عصبی ندارد

Sodium= 134       potassium= 3.6      chloride, 99 mEq/L;        bicarbonate,=22     BUN = 10 mg/dL;        Cr=1

Glucose=96                   . WBC= 5.2 (3109/L)            Hb=12.6 g/dL,   plt= 393 (3109/L).

CK= 141   with a normal MB fraction.            troponin I= 0.2 ng/mL.

Blood cultures were  pending.  Urine drug screen was negative.

 

علی رغم مایع درمانی اولیه HR=150 باقی ماند. بعد از مشاهده اکو، مشاوره مناسب انجام شد و بیمار در ICU بستری شد

دانلود نوار قلب

دانلود CXR

دانلود اکو

+ نوشته شده در  شنبه بیست و یکم تیر 1393ساعت 23:34  توسط دکتر قرایی  | 

قابل توجه دستياران محترم

باتوجه به شروع ماه مبارک رمضان و جهت رفاه حال روزه داران عزيز

 

از تاريخ سه شنبه 10 تير تحويل کشيک صبح ساعت 8 و شب کماکان ساعت 19 خواهد بود.

 

مورنينگ و کلاسها از ساعت 8:30 صبح آغاز مي شود.

اين تغييرات از پايان ماه رمضان به حالت قبل باز مي گردد.

+ نوشته شده در  دوشنبه نهم تیر 1393ساعت 14:57  توسط دکتر قرایی  | 

برنامه کلاسی تیرماه

برنامه کشیک اینترن

 

+ نوشته شده در  جمعه ششم تیر 1393ساعت 9:1  توسط دکتر قرایی  | 

روزهای برگزاری امتحان برد است........دوستان عزیز تبریک .... تبریک .....  خوب برد رو بردید!

+ نوشته شده در  پنجشنبه بیست و یکم شهریور 1392ساعت 14:4  توسط دکتر قرایی  | 

 


هرگز از کسی که همیشه با من موافق بود ، چیزی یاد نگرفتم . . .
( دکتر علی شریعتی )

+ نوشته شده در  چهارشنبه چهارم اردیبهشت 1392ساعت 1:34  توسط دکتر قرایی  | 

گلعذاری ز گلستان   جهان ما  را   بس زین چمن سایه آن سرو روان مارا بس
من و   همصحبتی اهل   ریا دورم   باد از گرانان  جهان رطل  گران ما   را بس
قصرفردوس به پاداش عمل می‌بخشند ما که رندیم و گدا دیر مغان  ما  را بس
بنشین بر لب  جوی   وگذر عمر   ببین کاین اشارت ز جهان  گذران ما  را بس
یارباماست چه حاجت که زیادت طلبیم

دولت صحبت آن مونس جان ما را بس

+ نوشته شده در  یکشنبه بیست و پنجم فروردین 1392ساعت 11:3  توسط دکتر قرایی  | 

· اکثر ما ایرانی ها تخیل را به تفکر ترجیح می دهیم.

· اکثر مردم ما در هر شرایطی منافع شخصی خود را به منافع ملی ترجیح می دهیم.

· با طناب مفت حاضریم خود را دار بزنیم.

· به بدبینی بیش از خوش بینی تمایل داریم.

· بیشتر نواقص را می بینیم اما در رفع آنها هیچ اقدامی نمی کنیم.

· در هر کاری اظهار فضل می کنیم ولی از گفتن نمی دانم شرم داریم.

· کلمه من را بیش از ما به کار می بریم.

· غالبا مهارت را به دانش ترجیح می دهیم.

· بیشتر در گذشته به سر می بریم تا جایی که آینده را فراموش می کنیم.

· از دوراندیشی و برنامه ریزی عاجزیم و غالبا دچار روزمرگی و حل بحران هستیم.

· عقب افتادگی مان را به گردن دیگران و توطئه آنها می اندازیم، ولی برای جبران آن قدمی بر نمی داریم.

· دائما دیگران را نصیحت می کنیم، ولی خودمان هرگز به آنها عمل نمی کنیم.

· همیشه آخرین تصمیم را در دقیقه 90 می گیریم.

· هنگامی که به هدف مان نمی رسیم، آن را به حساب سرنوشت و قسمت و بد بیاری می گذاریم، ولی هرگز به تجزیه تحلیل علل آن نمی پردازیم.

· مرده هایمان را بیشتر از زنده هایمان احترام می گذاریم.

· غربی ها و بعضا دشمنان ما، ما را بهتر از خودمان می شناسند.

· در ایران کوزه گر از کوزه شکسته آب می خورد.

· همیشه برای ما مرغ همسایه غاز است.

· به هیچ وجه انتقاد پذیر نیستیم و فکر می کنیم که کسی که عیب ما را می گوید بدخواه ماست.

· چشم دیدن افراد برتر از خودمان را نداریم.

· به هنگام مدیریت در یک سازمان زور را به درایت ترجیح می دهیم.

· وقتی پای استدلالمان می لنگد با فریاد می خواهیم طرف مقابل را قانع کنیم.

· در غالب خانواده ها فرزندان باید از والدین حساب ببرند، به جای اینکه به آنها احترام بگذارند.

· اعتقاد داریم که گربه را باید در حجله کشت.

· اکثرا رابطه را به ضابطه ترجیح می دهیم.

· تنبیه برایمان راحت تر از تشویق است.

· غالبا افراد چاپلوس بین ما ایرانیان موقعیت بهتری دارند.

· اول ساختمان را می سازیم بعد برای لوله کشی، کابل کشی و غیره صدها جای آن را خراب می کنیم. در شهرسازی هم از چنین مهارتی برخورداریم.

· وعده دادن و عمل نکردن به آن یک عادت عمومی برای همه ما شده است.

· قبل از قضاوت کردن نمی اندیشیم و بعد از آن حتی خود را سرزنش هم نمی کنیم.

· شانس و سرنوشت را برتر از اراده و خواست خود می دانیم.

برداشت از وبلاگ طب اورژانس کرمان

+ نوشته شده در  شنبه دهم فروردین 1392ساعت 1:31  توسط دکتر قرایی  | 

نفس باد صبا مشک فشان خواهد شد
عالم   پیر   دگرباره  جوان  خواهد  شد
ارغوان جام عقیقی  به سمن  خواهد  داد
چشم نرگس به شقایق نگران خواهد شد
این تطاول  که  کشید از غم  هجران  بلبل
تا   سراپرده  گل   نعره  زنان  خواهد  شد
+ نوشته شده در  پنجشنبه یکم فروردین 1392ساعت 21:55  توسط دکتر قرایی  | 

هر که در مزرع دل، تخمِ وفا سبز نکرد

زردرویی کشد از حاصل خود، گاه درو

+ نوشته شده در  پنجشنبه هفدهم اسفند 1391ساعت 1:44  توسط دکتر قرایی  | 

اخیرا روزنامه نیویورک تایمز در گزارشی اعلام کرده بسیاری از این عادت‌های مطالعه هیچگونه توجیه علمی ندارند حتی برخی از این شیوه‌ها تاثیری برخلاف شواهد و تصورات موجود دارند.

در ادامه برخی از شیوه‌های موثر مطالعه و یادگیری را مرور می‌کنیم:

1- تغییر متناوب مکان مطالعه و درس خواندن:

اگرچه بسیاری از دانشجویان به مطالعه در کتابخانه شدیدا معتقد هستند، اما دانشمندان علم ادراک بر این باورند تغییر متناوب محیط مطالعه برای یادگیری بسیار موثر است. چرا که حافظه انسان بر اساس موقعیت و مکان شکل می‌گیرد در نتیجه تغییر محیط مطالعه، میزان به خاطر سپردن چیزهایی که یاد گرفته‌اید را افزایش خواهد داد.

2- مطالعه و انجام تکالیف گروهی:

هیچ وقت قدرت همکلاسان و هم گروه های خود را دستکم نگیرید. به ویژه وقتی که بر روی یک مسئله دشوار کار می‌کنید. تقسیم مسوولیت یکی از راه‌های موثر جهت فائق آمدن بر مشکلات و کاهش حجم کاری و درسی می‌باشد و به شما اطمینان می‌دهد که درس را بهتر بفهمید. این فعالیت گروهی ممکن است حتی منجر به پیدا کردن یک دوست جدید شود.

3- استفاده از کارت‌های فلش:

بعضی وقت‌ها بهترین شیوه، همان شیوه‌ای است که همیشه از آن استفاده می‌شود. درست است که کارت‌های فلش قدیمی هستند اما هنوز وسایل خوب و قابل اتکایی هستند. نوشتن نکته‌ها، تعاریف و توضیحات بیش از یک بار، به نقش بستن اطلاعات در حافظه کمک می‌کنند. ضمن اینکه این کارت‌ها یک وسیله بسیار عالی جهت یادآوری و تداعی تعریف‌ها می‌باشند.

4- امتحان دادن:

هر چقدر هم که از امتحان تنفر داشته باشید اما مطالعات نشان می‌دهد یک ارزشیابی جدی مانند امتحان نه تنها مؤید میزان دانش دانشجویان است بلکه می‌تواند کیفیت و ارزش علمی دانشجویان را نیز افزایش دهد. آزمون‌های متناوب به یادگیری دوباره و به خاطر آوردن اطلاعات ما کمک می‌کند، ضمن اینکه در هنگام آماده شدن برای امتحانات نهایی تازه به ارزش و عملکرد امتحانات طول ترم پی می‌بریم.

5- خوابیدن

یک ذهن خسته، ذهنی کند است. پس به اندازه کافی بخوابید و شاهد افزایش معدل درسی خود باشید.

6- خود را در هیچ گروه یا دسته‌ای قرار ندهید

دانشجویان اغلب خود را در یک دسته خاص طبقه‌بندی می‌کنند. به عنوان مثال خود را دانشجوی دارای هوش دیداری یا دارای هوش شنیداری قلمداد می‌کنند یا اینکه برخی معتقدند طرف چپ مغزشان فعال‌تر است یا برخی بر این باورند که طرف راست مغزشان فعال‌تر است. تحقیقات نشان می‌دهد که این طبقه‌بندی‌ها به میزان زیادی همراه با خطاست. بهترین شیوه این است که به جای نگرانی درباره اینکه در کجای فرآیند یادگیری قرار دارید، مناسب ترین شیوه یادگیری را مطابق با توانایی‌های خود پیدا کنید.

7- حضور در کلاس

شاید این مسئله بدیهی و واضح باشد. اما سخنرانی‌های طولانی استادان و زمان شروع کلاس‌ها در ساعات اولیه صبح، اغلب باعث شده شرکت در کلاس تا حدودی سلیقه‌ای و دلبخواهی شود. بهترین شیوه برای آمادگی در امتحانات، حضور در کلاس درس می‌باشد. در این صورت می‌توانید با سلسله مراتب درسی آشنا شده و از مطالبی که از آنها امتحان گرفته می‌شود، مطلع شوید.

8- خود را غرق جزوه‌ها و منابع درسی متعدد نکنید

با توجه به این ضرب‌المثل قدیمی که کیفیت بهتر از کمیت است، یافته‌های دانشمندان نشان می‌دهد غرق شدن در خیل عظیم جزوه‌ها و کتاب‌های درسی متعدد شیوه موثری برای یادگیری نیست. بلکه بهترین شیوه تمرکز بر روی یک موضوع و وقت گذاشتن بر روی آن تا زمان تسلط کامل بر روی مطالب موجود در آن کتاب می‌باشد. همیشه سعی کنید کمتر بین موضوعات مختلف گشته ومنبع خود را تغییر دهید. به عبارت ساده تر از این شاخ به آن شاخ نپرید در این صورت کمتر خسته شده و بیشتر یاد می‌گیرید.

9- منظم باشید

تنها چیزی که از داشتن یک ضر‌ب‌الاجل زمانی بدتر است، از دست دادن این ضرب‌الاجل می‌باشد. پس سعی کنید همیشه منظم باشید و از تعلل و به تعویق انداختن وظایف خود اجتناب کنید.
+ نوشته شده در  پنجشنبه دهم اسفند 1391ساعت 1:51  توسط دکتر قرایی  | 

مرد ۳۵ساله ۵۰روز بعد از پیوند مغز استخوان با:

ـتب

ـکانفیوژن

ـتشنج راجعه

ـکوری دوطرفه

+ نوشته شده در  دوشنبه بیست و سوم بهمن 1391ساعت 1:50  توسط دکتر قرایی  | 

+ نوشته شده در  جمعه سیزدهم بهمن 1391ساعت 1:55  توسط دکتر قرایی  | 

 

نمیدونم چرا همیشه تو روتیشن هام از مرگ مریضها اینقدر ناراحت میشم...

از اون مریض واریس مری تو روتیشن داخلی که یک هفته هرروز ویزیتش میکردیم تا اینکه استاد محترم گوارش سوند بلک مورو تو دهان مریض باد کردو مریض جلوی چشام خفه شد...

تا از این مریضمون تو اطفال که تا دوروزقبل ویزیتش میکردیم.باباش میگفت سر شب اومد پیشم گفت:بابا گلوم درد میکنه یه بوسم میکنی خوب شم؟

بهتر نشد بردمش بیمارستان نیشابور...

تو بیمارستان حالش بدتر شده بود.احتمالا اپیگلوتیت بوده که به عنوان کروپ تحت درمان قرار میگیره.ارست تنفسی میکنه.نمیتونن انتوبش کنن.مرگ مغزی میشه. اعزام میشه مشهد.یه دختر سه ساله بود .انتوبه بود(بالاخره!!!!!).زیر ونتیلاتور گذاشته شد.با خودم میگفتم تو تا مدتها  همینجا میمونه .چون نورولوژیست هم مرگ مغزیشو تایید کرده بود.باباش همش گریه میکرد.....

پریروز صبح اومدم بیمارستان دیدم نیست....

گفتن باباش دیروز اعضا بدنشو اهدا کرده...

http://webda.mums.ac.ir/webda/index.php/organ-transplantation/3870-1391-10-25-09-51-59

 

+ نوشته شده در  چهارشنبه بیست و هفتم دی 1391ساعت 0:49  توسط دکتر قرایی  | 


مردی مقابل گل فروشی ایستاد. او می‌خواست دسته گلی برای مادرش که در شهر دیگری بود سفارش دهد تا برایش پست شود.
وقتی از گل فروشی خارج شد٬ دختری را دید که در کنار درب نشسته بود و گریه می‌کرد. مرد نزدیک دختر رفت و از او پرسید : دختر خوب چرا گریه می‌کنی؟
دختر گفت: می‌خواستم برای مادرم یک شاخه گل بخرم ولی پولم کم است. مرد لبخندی زد و گفت: با من بیا٬ من برای تو یک دسته گل خیلی قشنگ می‌خرم تا آن را به مادرت بدهی.
وقتی از گل فروشی خارج می‌شدند دختر در حالی که دسته گل را در دستش گرفته بود لبخندی حاکی از خوشحالی و رضایت بر لب داشت. مرد به دختر گفت: می‌خواهی تو را برسانم؟ دختر گفت: نه، تا قبر مادرم راهی نیست!
مرد دیگرنمی‌توانست چیزی بگوید٬ بغض گلویش را گرفت و دلش شکست. طاقت نیاورد٬ به گل فروشی برگشت٬ دسته گل را پس گرفت و ۲۰۰ کیلومتر رانندگی کرد تا خودش آن را به دست مادرش هدیه بدهد!

شکسپیر می‌گوید: به جای تاج گل بزرگی که پس از مرگم برای تابوتم می‌آوری، شاخه ای از آن را همین امروز به من هدیه کن!


+ نوشته شده در  سه شنبه بیست و ششم دی 1391ساعت 1:40  توسط دکتر قرایی  | 

دیروز یک مریض تو دارالشفا حرم داشتم که روز قبل ازش یک نوار قلب گرفته بودن که دیدم سالمه...به بنده خدا گفته بودن ۲۴ساعت بعد بیا برای اطمینان یک نوار دیگه بگیر!
+ نوشته شده در  جمعه پانزدهم دی 1391ساعت 0:16  توسط دکتر قرایی  | 

+ نوشته شده در  پنجشنبه بیست و سوم آذر 1391ساعت 21:41  توسط دکتر قرایی  | 

+ نوشته شده در  پنجشنبه بیست و سوم آذر 1391ساعت 21:38  توسط دکتر قرایی  | 

مهلت ثبت نام در کنگره طب اورژانس تا هجدهم آذر تمدید شد.
+ نوشته شده در  چهارشنبه پانزدهم آذر 1391ساعت 2:56  توسط دکتر قرایی  | 

خدايا به من توفيق :
تلاش در شكست ، صبر در نااميدي ، رفتن بي همراه ، جهاد بي سلاح ، كار بي پاداش ، فداكاري در سكوت ، دين بي دنيا ، مذهب بي عوام ، عظمت بي نام ، خدمت بي نان ، ايمان بي ريا ، خوبي بي نمود ، گستاخي بي خامي ، مناعت بي غرور ، عشق بي هوس ، تنهايي در انبوه جمعيت و دوست داشتن بدون آنكه دوست بداند را روزي كن .
(دکتر شریعتی)
+ نوشته شده در  سه شنبه چهاردهم آذر 1391ساعت 0:53  توسط دکتر قرایی  | 



درس خواندن را مثل غذا خوردن به عادت تبدیل کنید!

با برنامه ریزی مناسب، درس خواندن را به عادت تبدیل کنید.

اگر برنامه ریزی زمان­بندی شده­ای برای خود نداشته باشید، هر چقدر هم که درس بخوانید و نمره خوب بگیرید، هیچ­گاه متوجه جایگاه خود نمی شوید. متوجه نمی­شوید در چه اوقاتی، چه درسی را بهتر می­فهمید و یاد می­گیرید. متوجه نمی­شوید چه زمان­هایی را بی­خود از دست داده­اید و اصلاً تشخیص نمی­دهید که چه درسی را به چه روشی بخوانید. پس یک برنامه­ریزی زمان­بندی شده هر چقدر هم ساده،خیلی چیزها مشخص می­کند. (برای این کار می­توانید از جدول برنامه­ ریزی اسکینر استفاده کنید.)


لطفا برای مطالعه مقاله ادامه مطلب را کلیک کنید


ادامه مطلب
+ نوشته شده در  دوشنبه هفدهم مهر 1391ساعت 16:50  توسط دکتر قرایی  | 

رشته طب اورژانس جزو رشته های جدید تخصصی آموزش پزشکی در کشورماست و مثل هر پدیده جدیدی با نگرشهای متفاوتی روبروست. واقعا فرق یک رزیدنت یا متخصص طب اورژانس با سایر پزشکان چیست؟ و چه مشخصاتی باید داشته باشد؟ یک متخصص طب اورژانس در آمریکا 10 مشخصه یک متخصص طب اورژانس را لیست کرده که فکر می کنم لیست خوبی برای ایجاد شناخت از این رشته در میان همکاران و سایر علاقمندان باشد، مطلبی که می خوانید برداشتی آزاد از نوشته این متخصص طب اورژانس اشت:

1- شما باید عاشق این کار باشید:

این مساله در مورد تمام رشته های پزشکی صادق است اما در مورد اورژانس بیشتر. تنها چیزی که باعث میشود شما بتوانید کشکیها سخت و نفس گیر اورژانس را طاقت بیاورید، علاقه به این کار است، احساس رضایت از اینکه جان چند نفر را نجات داده اید، ماجراهای عجیبی را که بقیه نمی توانند ببینند، تجربه کرده اید و احساس مفید بودن تنها چیزی است که در پایان یک شفت کاری خسته کننده می تواند شما را مشتاق شیفت بعدی نگه دارد.

2- انتظار شرایط دشوار و اجل معلق ها را داشته باشید:

در گوشه ای از اورژانس نسبتا آرام نشسته اید و برای کمی خستگی در کردن دارید چای می خورید. خبر می رسد در یک تصادف هولناک دهها نفر مجروح شده اند. همه آنها قرار است ناگهان به سراغ شما بیایند، این همان اجل معلقی است که چند دقیقه پیش در موردش فکر می کردید! یا در حال دست و پنجه نرم کردن با یک مورد مسمومیت هستید که یک بیمار حمله قلبی را نزد شما می آورند، تا بیایید به خود بجنبید چند موتور سوار و مجروحان یک نزاع دسته جمعی هم دارند از سر و کولتان بالا می روند، همه آنها در شرایط وخیم هستند، همه فقط خود را بیمار می دانند (البته اگر بهوش باشند) و هیچکدام هم سابقه و شرح حال خوبی ارائه نمی دهند، این هم یک جور دیگر از این اجل معلقهاست.

 

3- عاشق کار تیمی و سر و کله زدن با مردم باشید:

کار اورژانس یک کار تیمی است. شما با اینترنها، پرستارها و رزیدنتهای رشته های دیگر همکاری می کنید و باید بتوانید تمام این روابط را بخوبی مدیریت کنید. از طرفی هر لحظه بیمارانی را می بینید که تاکنون ندیده اید و باید در عرض چند دقیقه اعتماد آنها را جلب کنید، با آنها صحبت کنید و دردشان را بفهمید. همه اینها فقط یک روحیه اجتماعی خوب می خواهد.

4- شما نباید به این سادگیها ناراحت شوید:

مشاورها دوست ندارند برای مشاوره به بخش اورژانس بیایند، درست است که اسمشان “آنکال” است اما اصلا دوست ندارند کسی نصفه شب به آنها زنگ بزند. در بعضی ساعات همه خسته هستند. بیمارانی که برای اولین بار قدم به اورژانس گذاشته اند فکر می کنند که فقط آنها هستند که به این افتخار عظیم نائل شده اند و باید بخوبی از آنها پذیرایی شود. همه این افراد ممکن است داد بزنند، اظهار ناراحتی کنند و یا حداقل غرغر مختصری حواله شما کنند. قرار نیست شما به این سادگیها از کوره در بروید و گرنه هر شیفت می تواند یک کابوس باشد.

5- لازم است که تر و فرز باشید:

کمی کندی ممکن است منجر به تلنبار شدن مریضها در اورژانس و از دست رفتن رشته امور شود، اگر شما دوست دارید همه کارها را به آرامی و بدون استرس انجام دهید، اورژانس اصلا انتخاب خوبی برای شما نیست. اورژانس برای کسانی خوب است که هم چشمهایشان تیز باشد و هم قدمهایشان.

 

6- دستهای ماهر، جزئی اساسی در کار اورژانس:

می توانید لیستی از مهارتهای دستی در کار اورژانس تهیه کنید؟ چند مورد هستند؟ یکی؟ دو تا؟ ده تا؟ بیشتر… خیلی بیشتر…یک متخصص طب اورژانس باید بتواند هر لحظه دستان ماهر خود را بکار بگیرد. از ساده ترین کارهای پرستاری تا پیچیده ترین پروسه ها را بتواند انجام دهد. بعبارتی از هر انگشتش یک هنر ببارد.

7- باید محدودیتهایتان را بپذیرید:

تخصص شما اورژانس است، مطمئنا شما در مورد رشته های دیگر مثل قلب، جراحی، مغز و اعصاب و دیگر زمینه ها اطلاعات خوبی دارید. اما قرار نیست هر چه متخصصین دیگر بلد هستند را شما هم بلد باشید. بعضی وقتها تنها کار این است که بیمار را آرام نگه دارید تا متخصص مربوطه برسد.

8- حواستان را جمع کنید:

بیمار با یک دانه قرص مولتی ویتامین خود کشی کرده! آن یکی بیمار که واقعا دوست دارد بمیرد دهها نورتریپتیلین را خورده است و می گوید تنها استامینوفن خورده است! در همین میانه بیمار دیگری از راه می رسد که خیلی شبیه رنال کولیک (سنگ کلیه ای ها)ست و می گوید همیشه با تتپین..پتتین…پی تی پین؟ چی؟پتدین؟ خوب میشود! دکتر هاوس (شخصیت اصلی سریال دکتر هاوس) می گوید بیماران همیشه دروغ می گویند. شاید شم کارآگاهی اینجا خیلی به درد بخورد، وقتی باید بیمار بدحال را از بیمار خوشحال! تشخیص داد.

 

9- از اوضاع شلوغ و پلوغ خوشتان بیاید!

بعضی ها از اینکه در کنار ساحل دریا لم بدهند و یک لیوان آبمیوه هم دست بگیرند خوششان می آید. متخصصین طب اورژانس سر و صدا و شلوغی را دوست دارند. مریضها از سرو کول هم بالا می روند. توی اورژانس جای سوزن انداختن نیست، نرس و اینترن و همراه بیمار و خلاصه هرکسی چیز می خواهد و چیزی می گوید، اما شما توی این شلوغی می چرخید و کار همه را راه می اندازید. جاهای شلوغ را سریعا جمع می کنید و خلاصه اوضاع را برقرار نگه داشته اید، این لذتی است که در کار اورژانس نهفته است…اینجا خط مقدم جبهه سیستم بهداشتی نه چندان منظم ماست.

10- به خودتان افتخار کنید:

شما از بیمار نمی پرسید که وقت قبلی گرفته یا نه؟ شما هرکس را که از در می آید تو و نیاز به کمک اورژانس دارد ویزیت می کنید (چه بیمه داشته باشد و چه نداشته باشد) شما بیمار ایست قلبی، مسمومیت حاد، تصادفی، دست و پا شکسته و همه آنهایی را که در حال گرفتن وقت قبلی از عزراییل هستند را بدون وقت قبلی می بینید تا قرارشان با ملک الموت را ملغی کنید. سرتان را بالا بگیرید، شما باید به خودتان افتخار کنید.

 

+ نوشته شده در  شنبه بیست و پنجم شهریور 1391ساعت 22:8  توسط دکتر قرایی  | 

ضیافت افطاری گروه طب اورژانس دوشنبه ۲۳/۵/۹۱ مرکز رفاهی دانشگاه فردوسی مشهد
+ نوشته شده در  شنبه بیست و یکم مرداد 1391ساعت 1:32  توسط دکتر قرایی  | 

 برداشت از:http://www.sharehmr1.blogfa.com/                                                                       

+ نوشته شده در  دوشنبه دوازدهم تیر 1391ساعت 9:35  توسط دکتر قرایی  | 

ای خدا، من باید از نظر علم از همه برتر باشم تا مبادا که دشمنان ، مرا از این راه طعنه زنند . باید به آن سنگ دلانی که علم را بهانه کرده و به دیگران فخر می فروشند ثابت کنم که خاک پای من هم نخواهند شد . باید همه آن تیره دلان مغرور و متکبر را به زانو در آورم ، آنگاه خود خاضع ترین و افتاده ترین فرد روی زمین باشم .

خدایا بگذار دریا باشم،ساکن و ساکت ، که طوفان های سخت هم من را به هیجان نیاورد، قلبم را مثل آسمان صاف و پاک کن که لکه کدورتی از اعمال خلاف دیگران بر ساحتش ننشیند

دکتر مصطفی چمران

تصاوير جديد زيباسازی وبلاگ , سايت پيچك » بخش تصاوير زيباسازی » سری ششم www.pichak.net كليك كنيد

+ نوشته شده در  چهارشنبه سی و یکم خرداد 1391ساعت 20:15  توسط دکتر قرایی  | 

http://lifeinthefastlane.com/exams/facem-fellowship/vaq-image/#PAED
+ نوشته شده در  چهارشنبه هفدهم خرداد 1391ساعت 13:45  توسط دکتر قرایی  | 

به اطلاع اساتید و همکاران محترم میرساند سالن فوتسال پردیس واقع در انتهای خیابان باهنرسه شنبه ها ساعت ۲۲:۰۰ هماهنگ شد. 
+ نوشته شده در  جمعه یازدهم فروردین 1391ساعت 0:29  توسط دکتر قرایی  | 

به همت همکاران طب اورژانس دانشگاه شهید بهشتی مطالب آموزشی خوبی به صورت سوال و جواب در وبلاگ این گروه در دسترس می باشد.حتما جهت استفاده به وبلاگ مربوطه(موجود در لینک ها)مراجعه فرمایید.

+ نوشته شده در  جمعه بیستم آبان 1390ساعت 11:35  توسط دکتر قرایی  | 


احیای قلبی مغزی ریوی 2010

هدف در احیای قلبی برگرداندن Neurologic outcome  می باشد. شیوع ایست قلبی در حال افزایش است. تروماها، بیماریهای کرونری عوامل ارست قلبی و SCA می باشند. شایع ترین علت مرگ و میر بیماریهای قلبی هستند که در بین آنها CAD شایع تر است و در بین این بیماران آریتمی های مهلک بسیار قابل توجه هستند این بیماران مستعد دیس ریتمی هستند و ارست های قلبی در 24 ساعت اول قابل پیشگیری هستند (VT,VF). در اکثر موارد یک اختلال ریتم مشاهده می گردد. 74 درصد ارستهای قلبی در منزل اتفاق می افتد و آموزش همگانی (Public education) بعنوان یک اصل مهم در نظر گرفته می شود. با یک دقیقه تاخیر در شروع عملیات احیاء شانس بقا  7 تا 10 درصد کم می شود. CPR در سال 1960 متولد شد و تنها پنجاه سال از عمر آن می گذرد و اولین دستورالعمل احیا در سال 1960 و سپس در سالهای 1974 و 1980 و 1986 و 1992 و 200 و 2005 صادر شد. سازمانهای متعددی در خصوص دستورالعملهای  CPR وجود دارد که شامل انجمن قلب آمریکا AHA ، انجمن قلب اروپا و ILCOR  International Liaison Committee on Resuscitation  می باشد. 

 تعریف ایست قلبی تنفسی : وقفه ناگهانی در تنفس و عملکرد قلب
 تعریف CPR  : تکنیکهای برگرداندن جریان خون خودبخودی تحت عنوان احیای قلبی ریوی معرفی می گردد که هدف اصلی در احیا بازگشت خودبخودی جریان خون (ROSC (return of spontaneous circulation ) است به عبارت دیگر برگرداندن پیامدهای نرولوژیک هدف اولیه در CPR  درنظر گرفته می شود. معیارهای شناسایی بیمار: فرد بواسطه سه عملکرد Alert  ، Verbal stimulating  ، Painful stimulating  مورد ارزیابی قرار می گیرد و بر این اساس فاکتورهای زیر شناسایی می گردد:

 1.      بیمار غیر پاسخگو
no responsiveness  . 2      تنفس ندارد یا تنفس موثر ندارد ( no breathing (apnea or agonal respiratory)    . 3 )     فقدان نبض (نبض براکیال در شیرخواران و نوزادان و نبض کاروتید در کودکان و بزرگسالان بررسی بررسی می گردد) گاهی اوقات وجود مشکل تنفسی به ارست تنفسی منجر شده که در اینجا تمرکز بر روی جلوگیری از افت عملکردی مغز می باشد (CCR).
 
سیستمهای مطرح در احیای قلبی ریوی :
 1.   اعصاب مرکزی
 2.   سیستم تنفسی
 3.   سیستم گردش خون علت شایع مرگ و میر در بزرگسالان VT,VF و در شیرخواران  آسیفیکسیال کاردیاک ارست می باشد.

 آشنایی با دو مفهوم:
( LOC (Level of Consciousness
( LOC (Low of Consciousness  
کنترل علایم حیاتی در بیماران با ایست قلبی تنفسی شامل:
 1.      فشار خون
 2.      نبض
 3.      تنفس
 4.      پالس اکسیمتری
 5.      درد
 Bedside glucometry      .6   

 (بدنبال کاهش خونرسانی به بطل النخاع بیمار دچار تنفس Gasping می شود)

 موارد قابل توجه در احیای قلبی تنفسی:
  1.   Sudden death
  2.   Cardiac arrest  
در بچه ها بیشتر وقفه تنفسی اتفاق می افتد و در بزرگسالان ارست قلبی بدنبال اختلال ریتم قلبی عارض می گردد. برون ده قلبی در بچه ها کاملاً وابسته به تعداد ضربان قلب می باشد. در بیماران غرق شده در آب سرد به دلیل اثر محافظتی سرما بر روی مغز (Brain protection) می بایست عملیات احیا به مدت طولانی تری انجام گیرد.  

 (Medical Emergency Team(MET یا  Rapid Response Team  RRT:  
قبل از تیم احیا تیم دیگری در بیمارستان ها وجود دارد که فاکتورهای خطر  را در بیماران بررسی کرده و برای رفع آنها برنامه ریزی می نمایند. 80 درصد بیماران قبل از ارست قلبی دچار اختلال در فیزیولوژیک بدن می گردند. تیم فوق قبل از ارست بالای سر بیمار هستند.
 
 

 زنجیره بقا :     
  1. Early Access  ( دسترسی سریع و اولیه تیم احیا  )
  2. شروع سریع احیا با فشردن سینه
  3. دفیبریلاتور
  4. ACLS و انتقال سریع توسط اورژانس به بیمارستان  (مراقبتهای پس از احیا Post cardiac Arrest Care (بیمار به مرکزی منتقل شود که امکانات Reperfusion وجود داشته باشد) )

 زنجیره اروپایی :
 1.      شناسایی زودرس برای جلوگیری از ایست قلبی تنفسی
 2.      شروع احیا
 3.      دفیبریلاسیون سریع
 4.      Post Cardiac Arrest
 
زنجیره بقا در اطفال:
 

 تقسیم بندی سنین در احیای قلبی تنفسی:
   
  1. New born      (نوزاد تازه متولد شده )
  2. Neonate    ( نوزاد یک روزه تا بیست و هشت روزه )
  3. Infant      ( یک ماهگی تا یک سالگی    )
  4. Pediatric/Child   (یک سالگی تا هشت سالگی)    
  5. Adult  ( بالای 8 سالگی   )

تجهیزات مدیریت راه هوایی در احیا :
 
 
 1.      Packet Mask : هم فیلتر دارد و هم ورودی اکسیژن را دارا می باشد. هوای بازدمی هر فرد دارای 16% اکسیژن می باشد و در فضای بیرون اکسیژن به مقدار 21% موجود می باشد.
 
 
 2.      Face Shield   (امروزه دیگر از S.Tube استفاده نمی شود و به جای آن از پاکت ماسک استفاده می گردد)  
 3.      آمبوبگ Bag – Valve – Mask )BVM)
 
 آمبوبگ یک نام تجاری است که در سال 1953 بر روی اولین نوع BVM ساخته شده توسط یک مهندس آلمانی گذاشته شد (Dr. Holger Hesse ) لذا نام اصلی این وسیله Bag-Valve-Mask  نام دارد که با حجم های 500 ، 600 ، 1500 ، 2000    سی سی موجود می باشد. BVM باید حتماً شفاف باشد و حتماً به رابط اکسیژن وصل باشد همچنین بگ ذخیره به آن متصل باشد چرا که بواسطه همین بگ ذخیره است که می توان Fio2  90% را ایجاد نماییم. مدلهای متفاوتی دارد نوع سیلیکونی با قابلیت اتوکلاو شدن و نوع دیگر که کل اتصالات آمبوبگ باید باز شده و در سطل  محلول Hi-disinfection (مونورپید) برای مدت 10 تا 15 دقیقه گذاشته و سپس آبکشی شود. دریچه (Valve) تعبیه شده روی آمبوبگ با درجات 20 ، 40 و 60 سانتی متر آب می باشد که در هنگام تهویه با ماسک صورت ، باید دریچه بسته باشد و در زمان تهویه از طریق لوله تراشه دریچه بصورت باز قرار گیرد در چنین حالتی اگر فشار راه هوایی از مقدار تنظیم دریچه مثلاً 20 سانتی متر آب بیشتر باشد فشار هوای اضافی به سیستم تنفسی بیمار اعمال نشده بلکه با خروج از دریچه این فشار تعدیل می گردد. در زمان استفاده از BVM  حتماً اکسیژن به ورودی آن وصل باشد و میزان جریان اکسیژن حداقل بر روی 10 لیتر قرار گیرد تا بیشترین درصد اکسیژن در دسترس بیمار قرار گیرد. سایز ماسکهای صورت که به آمبوبگ متصل می گردد به این قرار است: 0 ،  1 ، 2 ، 3 ، 4 ، 5 از تکنیک EC برای نگهداشتن ماسک روی صورت استفاده می شود. سه انگشت زیر فک تحتانی بشکل E و انگشت شست و اشاره بصورت حرف C روی ماسک قارا می گیرد بصورتی که ماسک کاملاً بر روی صورت بیمار فیکس گردد و از نشت هوا جلوگیری شود.
 
تعداد تنفس با BVM در سنین مختلف:     
 تعداد تنفس در دقیقه هنگام داشتن لوله تراشه در کلیه گروههای سنی 8 تا 10 تنفس      
در شیر خواران و کودکان  12 تا 20 تنفس با ماسک و آمبوبگ      
تنفس در بزرگسالان 10 تا 12 تنفس با ماسک و آمبوبگ
 
بطور خلاصه احیای قلبی شامل:
 1.      ارزیابی خطر   
 2.      محافظت فردی
 3.      پاسخ دهی
 4.      کنتترل نبض (10 ثانیه بین سیب آدم و عضله استرنوماستوئید)
 5.      اعلام کد احیا
 6.      وضعیت قرار گیری بیمار
 7.      فشردن سینه  Chest compression
 
 
معیارهای فشردن سینه  Chest compression :      
  •  با قدرت و با سرعت  
  •  30 بار با عمق 5 سانتی متر    
  •  برگشت قفسه سینه به حالت اول    
  •  حداقل وقفه برای رگ گیری و چک نبض     
  •  جابجایی افراد
 
در طول احیا شاهد دو فاز هستیم شامل :
 1.      فاز الکتریکی قلب که شوک بهترین کمک را می نماید که 0 تا 4 دقیقه اول احیا می باشد
 2.      فاز سیرکولاتوری که 4 تا 10 دقیقه بعد را شامل می گردد که متابولیسم غیر هوازی فعال می شود
 
خونرسانی کرونری: در ایست قلبی فشار سمت راست قلب بالا می رود (مقدار طبیعی 2 تا 12 سانتی متر آب) و فشار آئورت افت می کند لذا خونرسانی کرونرها که در زمان دیاستول کاهش می یابد در چنین حالتی تفاضل فشار آئورت با فشار دهلیز راست به سمت صفر میل می نماید که همان فشار پرفوزیون کرونری آئورت می باشد. در چنین حالتی اگر مسیر شریانی فشار بالای 60 نشان دهد پس پرفوزیون کرونر تقریباً حدود 15 می باشد. 30 با فشردن سینه تقریباً معدل است با زمانی در حدود 18 تا 20 ثانیه 2 بار تنفس تقریباً معادل است با 3 تا 4 ثانیه
 24 × 5 = 120 second : 60 = 2 minute    
 مجموع 30 بار فشردن سینه و 2 بار تنفس زمانی معادل 2 دقیقه را شامل می شود به همین خاطر هر سیکل احیا شامل یک دوره 2 دقیقه ای است.
 دفیبریلاسیون خارجی خودکار (AED) برای شیرخواران زیر یک سال نیز استفاده می شود ولی یک تضعیف کننده انرژی سر راهش قرار داده می شود تا میزان انرژی خروجی کاهش یابد. در شیر خواران از پدلهای ویژه آنها استفاده می گردد اما در صورت عدم دسترسی از پدالها موجود بصورت قدامی خلفی استفاده می شود. نحوه قرار دادن پدلها در بزرگسالان یکی روی خط زیر بغلی قدامی فضای بین دنده ای پنجم و دیگری کنار استخوان جناغ سمت راست زیر ترقوه قرار می گیرد.  
برای کنترل پاسخ دهی در شیر خواران از ضربه به کف پا یا ماساژ پشت استفاده می شود و در بزرگسالان ضربه به شانه مددجو و صدا کردن روش کنترل پاسخ دهی است.
در نوزاد (1 تا 28 روزه) و شیرخوار (1 ماه تا 1 سال) نبض براکیال و در کودکان (1 تا 8 سال) و بزرگسالان (بالای 8 سال) نبض کاروتید کنترل می شود.  
شایع ترین علت انسداد راه هوایی عقب افتادن زبان در حلق می باشد که بواسطه جایگذاری تجهیزات باز نگهدارنده راه هوایی این انسداد برطرف می گردد. 

جهت برقرای راه هوایی وسایل زیر بکار گرفته می شود:

 1.      Oropharengial Airway ) OPA) (در سایزهای 000,00,0,1,2,3,4,5) به رنگهای زرد، قرمز، نارنجی، سبز، سفید، سیاه، آبی و بنفش
 2.   Nasopharengial Airway ) NPA) ( با قطر داخلی 7,8,9 ) قبل از جایگذاری یک قطره فنیل افرین یا اپی نفرین داخل بینی چکانده می شود. در شکستگی استخوان قاعده جمجمه استفاده از NPA ممنوع است.
 
3.      Combi-tube : این وسیله برای بزرگسالان بالای 16 سال استفاده می شود و تنها دو سایز دارد.
 
4.      Larengial Mask ) LMA) : سایز 4 برای اوزان 50 تا 70 کیلو گرم و سایز 5 برای اوزان 70 تا 100کیلو گرم در نظر گرفته شده است.
اگر در تعبیه لوله تراشه دچار شکست شدیم جایگزین باید LMA باشد و ETT مجدداً بکار نمی رود البته این امر موقت بوده و هنگامی که بیمار به ICU منتقل شد لوله تراشه یا ETT جایگزین می گردد.  
 
 

Advance cardiac life support
A: 
 
1.    Open Airway
2.    Two breathing
3.    Advanced Airway Management
4.    ETT (endothraceal tube)
5.    LMA (larengial mask airway)
6.    CT (combo-tube)
 
B:        
 .  Bag Valve mask
 
C:
1.    IV/Io
2.    Monitoring
3.    Drugs
 
D:
. Differential Diagnosis Search

 در احیا اولویت با BLS است و لوله گذاری داخل تراشه در مرحله ACLS مطرح می شود. تزریق در درجه اول داخل رگ و سپس داخل استخوان و در نهایت داخل تراشه در نظر گرفته می شود. کاف لوله تراشه Low Pressure Volume محسوب می شود لذا در باد کردن آن باید نهایت دقت مبذول گردد.
هنگام تعبیه لوله تراشه لوازم زیر باید در دسترس قرار گیرد و اقدامات لازم در خلال آن صورت پذیرد: ساکشن، گاید، کنترل کاف لوله تراشه در همان وضعیت قرار گیری داخل پوشش پلاستیکی، انواع ایروی،  ETT شامل میلر و مکینتاش، آمبوبگ ، گوشی پزشکی، پنس مگیل RSI : سوکسینیل کولین، فنتانیل، تیوپنتال مانور سلیک: فشار روی غضروف کریکویید وارد شده تا مدخل گلوت دیده شود. هنگام لارنگوسکوپی با تیغه مکینتاش (خمیده) Valecola یا قاعده زبان باید بلند شود.
 
قانون لوله تراشه:
آقایان: 8 – 8.5 – 9
خانمها: 7 – 7.5  
نوزاد زیر یک کیلو: 2.5
شیرخوار تا 6 ماه: 3 – 3.5  
 1 تا 3 سال: 4 – 5
3 تا 5 سال: 5 – 5.5
بچه ها 1 تا 8 سال:  سن تقسیم بر 4 به اضافه 4
مثلاً بچه 2 ساله    5/4 = 4+ 4 : 2
 
طول لوله تراشه از کنار دهان مقابل اعداد زیر قرار می گیرد:
آقایان: 21 – 23
خانمها: 19 – 21
کودکان: 12 + 2 : سن
 
اگر لوله تراشه از بینی گذاشته شود عدد 3 به مقادیر فوق اضافه می شود.
در بحث دفیبریلاسیون سینه یک فرد معمولی تقریباً 70 تا 80 اهم مقاومت دارد. اثربخشی شوک بایفیزیک بهتر است زیرا قلب را در دو جهت تحریک می نماید. ژول واحد کار است و آن بر اساس فرمول زیر محاسبه می گردد: 200 ژول = زمان (ثانیه) × اختلاف پتانسیل (ولت) × شدت جریان (آمپر)
در دستگاه شوک Life pack بر خلاف سایر دستگاههای بایفیزیک که میزان ژول تا 200 قابل تنظیم است در آین دستگاه تا 360 ژول امکان ارتقای انرژی وجود دارد و در افرادی که مقاومت بالایی دارند از مقادیر تا 360ژول نیز استفاده می گردد.
در احیای قلبی ریوی زمان رگ گیری بعد از شوک دوم است و هنگام احیا تمام سرمها قطع می گردد.
اپی نفرین 1 در 10000 که در آمپولهای 10 میلی لیتری قرار دارد می بایست استفاده شود در غیر اینصورت اپی نفرین 1 در 1000 در سرنگ 10 سی سی رقیق کرده و بصورت بلوس بکار گرفته می شود. بدنبال هر تزریق 20 سی سی سرم نمکی از طریق سرم داده می شود یعنی معادل 300 قطره اما باید توجه کرد در احیای قلبی سرم بصورت Free ممنوع است زیرا قلب توانایی پمپاژ ندارد لذا حجم زیاد در داخل دهلیز راست جمع می شود و بدنبال آن پرفیوژن کرونر ها کم می شود.
ارایه حجم بالای مایعات وریدی ضمن احیا تنها در تروماها و بدنبال هموراژی با نظر پزشک ارشد انجام می گردد. دوز بالای داروها high dose در احیا توصیه نمی شود مگر در مسمومیت با بتابلوکرها یا مسمومیت با ارگانوفسفره، در خصوص اپی نفرین محدودیت دوز وجود ندارد ولی بکار گیری مقادیر بالای آن با عوارض همراه خواهد بود که خود در پس از احیا post CPR مشکل ساز خواهد بود. عضو دارای آنژیوکت را پس از تزریق بالا گرفته می شود تا دارو سریعتر در جریان خون قرار گیرد.
بهتر است آمیودارون را با سرم دکستروز رقیق شود. در ترکیب آمیودارون مقادیری الکل وجود دارد که خود در زمان تزریق سریع، منجر به افت فشار خون می گردد لذا دسترسی به یک رگ خوب و تحویل مایع بعد از تزریق دارو از اهمیت خاصی برخوردار است. سقف دوز آمیودارون 2.2 gr/24h  است. تاکی کاردی بطنی پلی مورفیک به همراه QT طولانی تحت نام Torsade  خوانده می شود که درمان آن سولفات منیزیم می باشد که می بایست آنرا با دکستروز 5درصد رقیق کرده و طی 60 دقیقه انفوزیون شود.
 
 
وازوپرسین:
در واقع همان هورمون آنتی دیورتیک ADH است که در برخی نروماها نیز اختلال در ترشح آن بوقوع می پیوندد و عملکرد آن تنگی عروق می باشد. لیدوکایین: دوز انفوزیون آن 1-4 mg/min است و نباید از 3mg/kg بیشتر باشد. اولویت همواره با CPR است که بهتر است با آنژیوکت شماره 14 رگ گیری انجام شود. در صورت عدم دسترسی به عروق، تزریق داخل استخوان IO مد نظر بوده و از قوزک خارجی استخوان تیبیا با سوزن جمشیدی استفاده می شود، ضمناً دوز دارو در این روش با همان دوز داخل رگی معادل است. اما در روش داخل تراشه دوز دارو 2 تا 5/2 برابر است و حتماً دارو با 5 تا 10 میلی لیتر نرمال سالین یا آب مقطر رقیق شود. تزریق آمیودارون و بیکربنات داخل تراشه ممنوع است اما پنج داروی نالوکسان ، آتروپین، وازوپرسین، اپی نفرین و لیدوکایین داخل تراشه مجاز می باشد(Endothraceal NAVEL). هرچند داروی اپی نفرین انقباض عروق کرونر را بدنبال دارد ولیکن هنوز داروی دیگری جایگزین آن نشده است.
 
 
کاپنوگرافی معیار خوبی برای ارزیابی صحت لوله گذاری است بطوریکه اگر عدد کاپنوگرام بالای 40 میلی متر جیوه را نشان دهد اینتوباسیون درست انجام شده است اما ارقام زیر 10 میلی متر جیوه بیانگر لوله گذاری غلط می باشد.
در احیای قلبی هدف  پرفیوژن مطلوب است که اگر برون ده ادراری 30میلی لیتر در ساعت در Post Arrest ایجاد گردد نشانگر شرایط مناسب پرفیوژن می باشد. در احیای قلبی حتماً می بایست مغز بیمار محور درمان قرار گیرد.
 
 

مراقبتهای مجدد احیا شامل:

1.      ABCD مجدداً بررسی می شود

2.      کاهش دمای بدن بین 32 تا 34 درجه سانتیگراد یک اثر محافظتی بر روی مغز دارد و با کاهش متابولیسم مغز نیاز به اکسیژن را کاهش می دهد. کاهش دمای بدن تا مقداری که بیمار دچار لرز نشود(لرز متابولیسم را بالا می برد) بواسطه پتوی خنک کننده، سرم سرد صورت می گیرد

3.      کنترل قند خون در بیمار بعد از احیا افزایش یا کاهش قند خون هر دو مخاطره آمیز است که میزان 140 تا 180 میلی گرم در دسی لیتر بعنوان مقدار مناسب معرفی شده است

دریافت مایع بعد از احیا به مقدار 1 تا 2 لیتر مورد توجه قار دارد همچنین بعد از CPR بالا رفتن قطعه ST از علایم جدی بوده که می بایست با آنژیوپلاستی بموقع درصدد رفع آن برآیند.

زمان اختتام احیا :

عوامل مهمی در این بین دخیل هستند که برخی از آنها شامل موارد زیر است:

·         چند دقیقه احیا طول کشیده است؟

·         اولین شوک چه زمانی داده شده؟

·         زمان حضور تیم احیا چه موقه بوده است؟

·         چه اقداماتی انجام شده است؟

·         شرایط قبل از ارست قلبی چه بوده است؟

·         پاسخهای بیمار چه بوده است؟

·         ریتم قبل ارست چه بوده است؟

جهت خاتمه عملیات احیا با نظر پزشک ارشد به شرطی که به تمام عوامل برگشت پذیر توجه شده باشد و بیمار بیش از 20 تا 25 دقیقه آسیستول بوده باشد در چنین حالتی بعد از 30 دقیقه احیا می توان پایان احیا را اعلام کرد اما اخذ استریپ صاف از بیمار ضروری است.

موارد عدم تلاش برای احیا Do Not Attempt resuscitation  :

بیمارانی که خودشان در زمان حیات یا وکیل آنها اجازه عدم احیای قلبی را داده اند جزو کسانی هستند که احیا در مورد آنها انجام نمی گردد البته در حال حاضر در کشور ما چنین قانونی وجود ندارد و همه بیماران باید احیا گردند.

Narrow Complex QRS:

1.    Atrial

2.    Ventricle

Atrial:

-       Fix Conduction ……….. Narrow Complex

-       Varied Conduction …..….Wide Complex

Regular:

1.    Sinus Tachycardia

2.    PSVT

3.    AFL with Fix Conduction

Irregular:

1.    AF

2.    MAT

3.    AFL with Varied Conducted

Wide Complex QRS:

 

Regular:

1.    VT

2.    Sinus Tachycardia with BBB

3.    PSVT

Irregular:

1.    AF with Accessory Path Way or BBB

2.    Polymorphic VT

احیا در شیر خواران یک نفره: 30 به 2  خطی که دو نیپل را به هم وصل می نماید درست زیر آن با انگشت میانه و انگشت حلقه (فشار این انگشتها کمتر و کنترل شده تر است) فشردن سینه انجام می گردد که با عمق 4 سانتی متر یا یک سوم قطر قدامی خلفی می باشد.

احیا در شیرخوار دو نفره حرفه ای: روش دو شستی  Thumbs 2و تنفس دهان به دهان و بینی

(عمق فشردن سینه در بزرگسال بیش از 5 سانتی متر در کودکان 5 سانتی متر و در شیرخوار 4 سانتی متر)

نکات برجسته در احیای قلبی ریوی 2010 بر اساس موارد مورد تاکید انجمن قلب آمریکا

1.      تعداد فشردن سینه حداقل 100 بار در دقیقه (بیشتر از 100 بار در دقیقه)

2.      عمق فشردگی در بزرگسالان حداقل 5 سانتی متر یا 2 اینچ ، در شیرخواران و کودکان یک سوم قطر قدامی خلفی سینه بطوریکه در شیرخواران 5/1 اینچ یا 4 سانتی متر و در اطفال 2 اینچ یا 5 سانتی متر

3.      اجازه دهید سینه بعد از هر فشردن سینه بحالت اولیه برگردد

4.      کمترین وقفه در ضمن دوره های فشردن سینه بکار برده شود

5.      فشردن سینه محکم و سریع در محل وسط سینه انجام شود

6.      از تهویه بیش از اندازه اجتناب شود

7.      تبدیل ABC یعنی راه هوایی- تنفس- فشردن سینه جهت برقراری جریان خون به CAB یعنی ابتدا برقراری جریان خون بواسطه فشردن قفسه سینه و سپس باز کردن راه هوایی و بعد بررسی تنفس و در صورت نیاز ارایه تنفس به بیمار که در بزرگسالان و اطفال و شیرخواران CAB به ترتیب اعمال می گردد مگر در نوزادان تازه متولد شده است بطوریکه اساسی ترین عنصر در احیای پایه، فشردن سینه و دفیبریلاسیون می باشد که بویژه در بیماران دچار VT و VF و متعاقب آن ارست قلبی این مهم بدلیل اتلاف زمان در بازکردن راه هوایی و ارایه تنفس و بکارگیری تجهیزات تهویه مورد تاخیر قرار می گرفت.

8.      اگر یک احیاگر منفرد به یک فرد قربانی با غش ناگهانی برخورد نماید ممکن است فرض نماید که فرد دچار ایست قلبی شده که قابل برگشت با شوک می باشد لذا ابتدا سیستم پاسخگویی اورژانس را فعال می نماید سپس دفیبریلاتور خارجی خودکارAED را تهیه کرده و به سوی قربانی باز می گردد تا عملیات احیا را با فشردن سینه شروع کرده و از AED استفاده نماید. اما در یک فرد با ایست قلبی ناشی از خفگی مثل غرق شدن در آب، حق تقدم با شروع عملیات احیا است که با فشردن سینه بهمراه ارایه تنفس برای 5 دوره که مجموع در حدود 2 دقیقه بطول می انجامد که این پروسه قبل از فعال کردن سیستم پاسخگویی اورژانس می باشد.

9.      زنجیره بقای بزرگسالان در احیای 2010 شامل:

·         تشخیص سریع ایست قلبی و فعال کردن سیستم پاسخگویی اورژانس

·         احیای بموقع و تاکید بر فشردن سینه

·         تحویل شوک سریع

·         بکارگیری احیای قلبی پیشرفته

·         تجمیع مراقبتهای قلبی پس از ایست قلبی

10.  در بحث بررسی تنفس سه بخش نگاه کردن و گوش کردن و احساس کردن از الگوریتم احیای پایه حذف شده و به جای آن در برخورد با فرد مورد نظر اگر بیمار تنفس نداشت یا تنفس بریده بریده داشت گنجانده شده است

11.  تاکید بر کیفیت احیا مورد توجه قرار دارد بصورتیکه فشردن سینه با تعداد بالا و عمق کافی، بازگشت سینه به وضعیت قبلی، کمترین مکث در دورهای فشردن سینه دارای اهمیت ویژه است

12.  فشردن سینه تا آماده شدن  و بکارگیری دستگاه AED ادامه یابد

13.  گاهی ایست قلبی با تظاهراتی مثل فعالیتهای شبیه تشنج یا تنفسهای بریده بریده شروع شود که باید بموقع توسط احیاگر شناسایی شود

14.  در صورت حضور دو احیاگر، نفر دوم جهت تهیه و آماده سازی دستگاه AED اقدام می نماید.

15.  بررسی نبض نباید بیش از10 ثانیه بطول انجامد و در صورتی که در طی این زمان نبض قابل لمس نبود باید فشردن سینه را بلافاصله شروع نمود

16.  پیش از این در راهنمای سال 2005 توصیه بر فشار غضروف کریکویید توسط احیاگر سوم جهت فشردگی مری در برابر مهره های گردنی بود تا از اتساع و بازگشت محتویات معده ضمن بکارگیری آمبوبگ جلوگیری شود اما خود این امر مانعی برای تهویه محسوب می گردد لذا در راهنمای 2010 فشار غضروف کریکویید ضمن تهویه دیگر بصورت رایج توصیه نمی شود

17.   فشردن سینه با تعداد 30 بار در طی 2 دقیقه مقدم است بر ارایه دو بار تنفس، که این امر برای جلوگیری از بروز تاخیر در شروع فشردن سینه در نظر گرفته شده است

18.  بکار گیری دستگاه AED در همه اماکن عمومی مورد توصیه قرا گرفته است، همچنین برای بیمارستانها بعنوان دفیبریلاسیون سریع با هدف ارایه شوک در کمتر یا مساوی 3 دقیقه از وقوع کلاپس بویژه مکانهایی که مهارت پرسنل در تشخیص ریتم قلبی یا بکارگیری از دفیبریلاسیون در آنها کم می باشد

19.  برای استفاده از AED در کودکان 1 تا 8 سال احیاگر باید از سیستم تقلیل دهنده اطفال استفاده نماید در غی اینصورت باید از AED استاندارد استفاده شود، برای شیرخواران (زیر یک سال) دفیبریلاتور دستی ارجح تر است در غیر اینصورت از AED با تضعیف کننده اطفال بهره گرفته می شود که در صورت عدم دسترسی، ممکن است از AED بدون تضعیف کننده استفاده شود

20.  دوز انرژی جهت شوک برای اطفال 2 ژول به ازای هر کیلو گرم می باشد اما برای شوکهای متعاقب 4 ژول به ازای هر کیلو در نظر گرفته می شود، بالاترین میزان انرژی نباید از 10 ژول به ازای هرکیلو بالاتر باشد

21.  تاکیکاردی بطنی مونومورفیک پایدار Stable  در یک فرد بزرگسال به شوک (سینکرونایز) چه دستگاه مونوفازیک و چه بایفازیک به میزان 100 ژول به خوبی پاسخ می دهد، کاردیوورژن سینکرونایز نیاید برای VF استفاده شود زیرا در فیبریلاسیون بطنی QRS توسط دستگاه یافت نمی شود لذا تحویل انرژی صورت نمی پذیرد، کاردیوورژن سینکرونایز همچنین نباید برای تاکیکاردی بطنی بدون نبض و تاکیکاردی بطنی پلی مورفیک بکار گرفته شود این ریتمها نیازمند تحویل شوک غیر سینکرونایز با انرژی بالا می باشد.

22.  اگر شیرخوار یا کودک غیر پاسخگو بوده و تنفس نداشته یا تنفس بریده بریده داشته باشد، ارایه کننده مراقبت بهداشتی برای 10 ثانیه جهت بررسی نبض تلاش می نماید (نبض براکیال در شیرخواران و نبض کاروتید یا فمورال در کودکان) اگر در طی 10 ثانیه نبض لمس نشد یا از وجود آن مطمئن نگردید اقدام به فشردن سینه می نماید چرا که مطالعات نشان داده اند که در شرایط فوریت، تعیین وجود یا عدم نبض چه برای ارایه کنندگان مراقبت بهداشتی و چه برای افراد غیر متخصص چندان قابل اعتماد نیست

23.  پیس میکر بصورت روتین برای بیماران با ارست قلبی آسیستول توصیه نمی شود، در بیماران برادیکاردی علامت دار و دارای نبضی که به دارو درمانی پاسخ نمی دهند پیس ترانس کوتانئوس، توسط ارایه کنندگان مراقبت بهداشتی آماده می گردد که در صورت عدم کارآمدی آن، پیس داخل وریدی (ترانس ونوس) از طریق ورید مرکزی قدم بعدی تلقی می گردد البته پیس داخل قلبی یا اینتراکاردیاک نیز مد نظر قرار می گیرد

24.  ضربه به سینه در ایست قلبی غیر شاهد در خارج بیمارستان استفاده نمی شود مگر برای یک بیماری که ما شاهد وی هستیم و تحت مانیتورینگ دچار تاکیکاردی بدون نبض شده و تهیه بموقع دفیبریلاتور امکان پذیر نیست و بواسطه ضرورت احیا و شوک بکار برده شود البته ضربه به سینه مشکلاتی بدنبال دارد شامل: شکستگی استخوان جناغ، استئومیلیت، سکته مغزی و تحریک قلب برای بروز آریتمی های بدخیم در بزرگسالان و کودکان همچنین نباید بخاطر این ضربه شروع احیا و شوک به تاخیر بیافتد

25.  علیرعم وجود راههایی برای اطمینان از لوله گذاری، کاپنوگرافی یکی از روشهای معتبر برای تایید جایگذاری صحیح لوله داخل تراشه می باشد که مانیتورینگ امواج کاپنوگرام در هنگام جابجایی و انتال بیمار در این خصوص پر اهمیت می نماید. خون در زمان گردش از داخل ریه CO2 خود را خارج می نماید و کاپنوگراف به عنوان یک مانیتورینگ فیزیولوژیک عملکرد مناسب فشردن سینه و بازگشت جریان خودبخودی موثر را نمایش می دهد. فشردن غیر موثر سینه باعث افت فشار انتهای بازدمی CO2 یا PETCO2 می گردد از سویی بازگشت ناگهانی گردش خون خودبخودی با شیب بالارونده کاپنوگرام همراه خواهد بود

26. انرژی اولیه توصیه شده جهت کادردیوورژن فیبریلاسیون دهلیزی با تجهیزات بایفیزیک 120 تا 200 ژول و کاردیوورژن فیبریلاسیون دهلیزی با تجهیزات مونوفیزیک 200 ژول است، کاردیوورژن فلاتر دهلیزی و سایر تاکیکاردی های فوق بطنی نیاز به انرژی کمتری دارد و چه با تجهیزات بایفیزیک و چه مونوفیزیک میزان انرژی کاربردی اولیه50 تا 100 ژول در بزرگسالان می باشد

27. در احیای قلبی مغزی ریوی 2010 بر افزایش کیفیت عملکرد در دو مقوله فشردن سینه و بکارگیری سریع و بموقع دفیبریلاسیون در VF و VT بدون نبض تاکید دارد بطوریکه دسترسی به رگ، بکارگیری دارو و استفاده از تجهیزات راه هوایی پیشرفته نباید منجر به تاخیر در فشردن سینه و تحویل شوک گردد

28. آتروپین دیگر بصورت رایج در مدیریت PEA/آسیستول استفاده نشده و از الگوریتم احیای قلبی پیشرفته حذف شده است، الگوریتم درمان تاکیکاردی با نبض نیز ساده شده است بطوریکه آدنوزین در تشخیص و درمان اولیه تاکیکاردی مونومورفیک با کمپلکس پهن با مشخصاتی شامل stable و منظم غیر قابل افتراق توصیه می گردد، این نکته قابل ذکر است که آدنوزین نباید در تاکیکاردی نامنظم با کمپلکسهای پهن استفاده شود زیرا باعث تبدیل آن به ریتم VF می گردد

29.  برای درمان برادیکاردی علامت دار و ناپایدار در بزرگسالان در صورت بی اثر بودن آتروپین،  انفوزیون داروهای کرونوتروپ برای فعال شدن ضربان قلب توصیه می گردد

30. مراقبتهای بعد از ارست قلبی بخش جدیدی در گاید لاین 2010 انجمن قلب آمریکا محسوب می گردد که به آن توجه ویژه می شود که بر اساس حمایتهای قلبی ریوی و حمایتهای نرولوژیک قرار دارد که شامل کاهش دمای بدن و percutaneous coronary interventions PCIs است که در موارد سندرم کرونری حاد در نظر گرفته می شود. به دلیل وقوع حملات صرع در بیماران بعد از ارست قلبی، الکتروآنسفالوگرافی سریع و تشخصیص بموقع تشنج جهت مانیتورینگ متناوب یا مستمر بیماران در حال کوما که در فاز بعد از بازگشت خودبخودی گردش خون قرار دارند در مراقبتهای بعد از ارست مورد توجه قرارمی گیرد

31. بعد از بازگشت گردش خون خودبخودی نظر بر این است تا بیمار تحت مانیتورینگ اکسیمتری دریافت اکسیژن تیتره داشته به نحوی که غلظت اکسیژن خون مساوی یا بالاتر از 94 درصد بوده اما همواره پایین تر از 100 درصد قرار گیرد چراکه O2Sat 100% میتواند فشار سهمی اکسیژن (PaO2) 80 تا 500 میلی متر جیوه را در پی دشته باشد

32. در بیماران سندرم کرونری حاد که علامتی از دیسترس تنفسی ندارند و O2sat<94  نیز نداشته باشند تحویل اکسیژن ضرورتی ندارد، همچنین مرفین در بیماران STEMI بکار برده می شود اما در بیماران آنژین ناپایدار و NSTEMI مرفین با احتیاط مصرف شود

+ نوشته شده در  جمعه سیزدهم آبان 1390ساعت 18:20  توسط دکتر قرایی  | 

Medscape: In your 25 years as an emergency medicine attending physician, and in your time as a program director, what are some of the lessons that you would pass on to physicians entering the field of emergency medicine today?

Dr. McNamara: Emergency physicians get input from many different sources — emergency medical services (EMS), nursing, patients, and families. It's been my experience that physicians really need to pay attention to the nursing staff if they tell you they think the patient is sick. That should be a red flag. Nurses have the same gestalt, a lot of them have a lot of experience, and if they come to you and they want you to take a look at a patient because they are worried about them, you can't ignore that.

On the other hand, if they think the patient is faking or malingering, that should raise an alarm in your mind because often the patients that we have that kind of reaction to actually have something wrong with them. If the nurses think the patient is faking, try to block that out and objectively evaluate the patient.

Medscape: How do you deal with patients' attitudes and anger?

Dr. McNamara: If they're angry, they're usually upset because they had to wait so long. One of the first things you should say to them is that you're sorry they had to wait so long. It kind of defuses their main source of anger, and it can set a good tone for your interaction with the patient.

When we ourselves feel angry at patients, when we're getting a negative reaction, there's a potential for making mistakes. It can cloud your judgment, and you've really got to try to step back and remove yourself from that angry feeling. If you can't and there's another doctor around, sometimes you're better off passing the case on to somebody else who can start off on a better foot with the patient.

Medscape: What are some approaches for establishing a good rapport with the patient?

Dr. McNamara: Make sure that you recognize family members in the room, sit down when possible and try to be at eye level with the patient, don't be the doctor standing at the bedside. If it's a confusing presentation, ask them what they think may be wrong with them, what is their major concern that brought them to the emergency department (ED). If you've got a patient who can't respond to you, you've got to try to tap other resources — find out what EMS knows, find out what the family knows, carefully read what the nursing assessment was, what the triage note is.

If you get a different set of facts, then reconcile that. Document the fact that "although the nurse's note said this, that's not what the patient told me."

Medscape: In your presentation at the AAEM, you noted the importance of tachycardia. Could you discuss how that fits into your assessment of the patient?

Dr. McNamara: It's well known for pulmonary embolism, but a lot of these soft tissue infections can be a little hard to diagnose — necrotizing fasciitis, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections. Oftentimes, patients come in looking relatively benign, and the only clinical clue is tachycardia. Why are they tachycardic? It's not something the patient can fake, and if they remain persistently tachycardic, you've just got to think that maybe you're in the early stages of a serious illness. I've seen a couple of cases of MRSA infections, serious soft tissue infections, in which that was the only initial clinical clue. It can be an early indicator of sepsis. It's amazing the cases you see in which the people have a serious soft tissue infection, and the exam and the history [suggest] a pulled muscle, except the heart rate happens to be up. Why would it be up with a pulled muscle? It's just a scary disease.

Medscape: Do you have any strategies that emergency physicians can use to improve interactions with other specialties in the hospital, especially as they relate to consultation and admission to their services?

Dr. McNamara: You can admit 15% to 25% of your patients to the hospital, or you need other specialists to help you out with the care of the patient. It can be a difficult interaction for the emergency physician because we're doing it 24/7, [including] holidays. It's not like we're calling everybody [during regular business hours] to ask for their help. If you look at the sources of stress for emergency physicians, specialty interaction is one of the things that they report.

The bottom line is that, as a physician, your best friends are other physicians. The better you can work with your colleagues, the more successful your career is going to be. You want to try to work things out ahead of time with the various specialties. It's usually better to figure out who's going to go to medicine, who is going to go to orthopedics during the day, [rather] than at 2 o'clock in the morning. Have your chief or chair, or if you're one of them, sit down with the other departments and work it out ahead of time.

It's very important, as an emergency physician, not to isolate yourself in the ED, to become part of the fabric of the medical staff, to attend medical staff functions, to serve on committees, to go to multidisciplinary conferences. When you do that and you interact with your peers on the medical staff face to face, then when you call them on the phone, it's a whole different ball game. It changes the whole relationship. I think that's one of the problems in emergency medicine. Some people think this is a shift-work job, punch a clock, get in there, do a shift, and get out. I really think it's important to be involved in the greater medical community in terms of the medical staff in a hospital. It'll make your professional life better.

When you do run into a conflict, try to settle it over the phone. Don't send emails. If you think you want to write something up, an incident that's potentially inflammatory, always sit on it for 24 hours. Never send it in the heat of the moment. When you commit something to writing, you might regret it later.

Medscape: What you've described serves to make life in the emergency department smoother. Is there anything you can do to make life with the other services easier?

Dr. McNamara: A good emergency physician is the best friend of a specialist. You're not calling in the orthopedic guy to reduce the shoulders. You're doing it, and you're sending them in for follow up. When one of their patients comes to the hospital in the off hours and they know you, they trust you, and you tell them, "I'm going to admit your patient, and I think it's OK for you to see them tomorrow morning," that kind of relationship is very valuable to those docs. If they don't know you, they don't trust you, they're going to come in. A good emergency medicine physician is valued by their colleagues on the medical staff.

Medscape: The ED sees a lot of patients sent by busy physicians from their offices. When a cardiologist directs a patient to you for chest pain or a surgeon sends you a patient to check out abdominal pain, what kind of narrative do you want from that physician?

Dr. McNamara: There is a skill and an art to presenting a case. Drawing out the story, talking about the history, the physical, presenting it like a medical student, that's not what [we] need. You have to learn the art of communication with your consultants and colleagues.

Medscape: Do you have any advice for dealing with stressful patients or patients who come to the ED frequently? Is there a danger of dismissing their complaints and missing something serious?

Dr. McNamara: Certainly in any ED there are a number of patients that a lot of people would consider undesirable, the charts that you don't really want to pick up. . . . They don't like to see the elderly patient with a nosebleed because they can turn into a menace, or the older patient with abdominal pain. In emergency medicine, you can't pick and choose. The charts are there, and they have to be seen. You've got to develop an approach, [so] focus some reading on it and research it.

Routinely, physicians talk about the patient who is a drug seeker, or chronic pain patients coming in looking for narcotic prescriptions. That's a source of frustration and anger for a lot of emergency physicians. I try to put it in a different frame of reference. Number one is that your denying them pain medication isn't going to cure their underlying problem, which is an addiction. On the other hand, if somebody does get a prescription from you and they truly were a drug seeker, it's not really going to make them any worse. The consequences of what we do in the individual visit are not huge either way.

You're going to know who is in too often for pain medications, and the typical reaction is we get angry and want to kick the patient out. What we really should be doing is confronting the patient and saying. . . "You've got a problem here." You ought to be trying to steer these patients into detox programs rather than getting angry at them and kicking them out of the ED. You need to realize that addiction is a medical problem.

The other undesirable cases are intravenous drugs abusers. They have a high disease burden. They get some serious infectious diseases. Again, you get initial negative visceral reactions, but you have to realize that oftentimes they are there for a very serious condition, [such as] spinal epidural abscess, a frequently delayed diagnosis or misdiagnosis. This is a patient population that is at high risk for that.

Medscape: Are there pitfalls in dealing with even routine cases?

Dr. McNamara: I work in an inner city ED, and we routinely see several asthmatics a day, and you can be lulled into the trap of [thinking] they all do well. When you actually look at it across the board, asthma kills patients. So you just have to take the extra step and make sure you don't develop a cavalier attitude toward some of the routine cases.

You know you're going to admit the chest pain patient, [but] if you don't make a diagnosis in the ED, it's often hard for the next physician to make that difficult diagnosis, like aortic dissection. Our diagnosis influences the inpatient scene. So a slam dunk admission can be a trap. Make sure you pay attention to those high-risk components.

Medscape: You described working in an inner city ED and that patient population. Do you have any tips for the physician working in the nice suburban hospital? Are there any traps they might encounter?

Dr, McNamara: They have the issues with the "entitled" patients. "Where's my private doctor? My private doctor said I have this . . ., why are you telling me something different?" The more informed patient population, as opposed to the inner city population, has its own set of problems to deal with. They expect more. They want better customer service, and you've got to realize that in emergency medicine, that's part of the game. You have to retain your patients and try not to get angry at that. Sometimes it's a matter of showing somebody an article, and saying, "Look, this is why I'm making this decision."

+ نوشته شده در  یکشنبه یکم آبان 1390ساعت 23:25  توسط دکتر قرایی  |